Pois

Patrick Wall: Kivun anatomia. Suom. Tiina Onttonen. Art House 2000

KÄRSIMYKSEN TIEDEMIES

Monet tietävät omasta kokemuksestaan pienimmillään vain tupakkiaskin kokoisen sähkökojeen kipua lievittävän vaikutuksen. Fysiologian professori Patrick Wall on mies, joka tuon transkutaanisen hermostimulaattorin (Transcutaneous Nerve Stimulator eli TNS tai TENS) meille keksi, on sama mies joka kehitti kuuluisan kivun porttiteorian yhdessä kollegansa Ronald Melzackin kanssa. Hän on saanut lukuisia kunnianosoituksia elämäntyöstään, viimeksi viime vuonna kansainväliseltä kipututkimusyhdistykseltä. Hän on nyt vetäytynyt eläkkeelle itsekin kärsien laajalle levinneen syövän aiheuttamista kivuista. Tätä miestä on syytä kuunnella.

Kivun toimintasuunnitelma

Kaksi kipuasiantuntijoiden irvikuvaa ovat mekaaninen valkotakki, joka oman avuttomuutensa salatakseen siirtää vastuunsa potilaan korvien väliin puhumalla psykosomatiikasta, toinen hirvitys taas lepertelee psykososiaalisista kivunhoidoista.

Kummatkaan eivät ole selvinneet kulttuurinsa, ympäristönsä ja ammattinsa paineista ollen suhtautumisensa kautta tietämättään osasyyllisiä potilaan kipujen jatkumiseen, sillä kivun määrää ei voi arvioida ainoastaan vamman laadusta, vaan myös siihen kiinnitetyn huomion määrästä. Siitä on Wallilla monia esimerkkejä, maallikoiden hyvin tuntemia tarinoita kuinka vakavimmatkaan vammat eivät ole aiheuttaneet kipua ihmisissä ja eläimissäkin silloin kun huomion on kiinnityttävä vielä tärkeämpään kuten henkirievun pelastamiseen. Vasta sitten iskee kipu, sillä huomio on kivun edellytys, ja niinpä huomion siirto kivusta muualle vaikka korttipeliin tai vihatun naapurin näkemiseen on vallankin kognitiivisen terapian tuntemana keinona tehoava, ja kivusta kärsivien itsenäisestikin havaitsema keino.

Kipu ei ole vain tunne, vaan kuten nälkä ja jano ovat tietoisuus suunnitelmasta hankkiutua vaikkapa jääkaapille, on kipukin tarvetila; tietoisuus toimintasuunnitelmasta kivun poistamiseksi. Se on kolmivaiheinen: sopivat liikereaktiot pyrkivät ensin ärsykkeen poistoon, sitten omaksumaan parantumisen ja lisävaurioiden eston kannalta sopivimman asennon, sitten etsimään turvaa, helpotusta ja hoitoa.

Wall luettelee kiehtovia esimerkkejä kuinka helposti kipututkimus on pitkään kulkenut etsiessään aivan liian yksioikoisia syy-seuraussuhteita, joissa vammasta oletettiin syntyvän kiputunne, tuntemuksesta motoriset kivun ilmiöt. Tarkemmissa tutkimuksissa saatiin mitä ristiriitaisimpia tuloksia kun ei vielä tajuttu kuinka vähän kivun määrä on vamman suuruudesta riippuva.

Selkäkipu on erityisen yleinen parantajien voimattomuuden peili, jonka peitoksi yhteiskunta puuttuu asioihin muodostamalla työnantajien, vakuutusyhtiöiden, juristien, eläkelaitosten ja hämmentyneiden lääkärien epäpyhän liiton, laukoo Wall ottaen esimerkkinä hampaisiinsa vuonna 1995 tehdyn kansainvälisen selkäkipututkimuksen hoitosuositukset, jotka vaihtavat normiajassa parantumattomille ”selkäkipuisten” ilmauksen ”huonosti liikettä sietäviin”, joka Wallin tulkinnan mukaan puolestaan tarkoittaa työtä karttavia pinnareita.

Kipu korvien välissä

 

Placebovaikutuksesta Wall kertoo toistaiseksi mielenkiintoisimmalla näkemälläni tavalla jättäen kauas taakseen yksioikoiset käsitykset siitä, että se olisi vain kuvittelua tai lääkäriyden auktoriteetin antamaa uskonvoimaa, joka sitten parantaa, ei kuitenkaan "oikeasti", sillä eihän potilaalla mitään varsinaista vaivaa ollutkaan, kuvitelmia vain.

Placebosta hyödyn saaneissa henkilöissä ei ole löydetty mitään tiettyä persoonallisuuspiirrettä kuten yksinkertainen syy-seurausmalli saattoi olettaa. Kun eräs ryhmä sai morfiinia ensin, sitten suolaliuosta, niin tehotonkin lääke auttoi. Ensin placeboa saaneet eivät reagoineet hyvin morfiiniinkaan. Kokemuksen pohjalta syntyneet aivan järkevän loogiset odotukset vaikuttivat. Ne vaikuttavat jopa mitattavalle fyysiselle tasolle, kuten hengitystä lamaavaan vaikutukseen ja tulehdusreaktion selvään pienenemiseen saakka. Wall kertoo muitakin esimerkkejä kuinka ensin aivan selvästi kipuun suotuisasti vaikuttaneet selkeän fyysiset toimenpiteet osoittautuivatkin merkityksettömiksi kun hoitotoimenpiteitä ruvettiin muuttelemaan. Samaan viittaa myös useiden tuntema ikävä ilmiö kivun palaamisesta operaation jälkeisen hetkellisen kivuttomuuden jälkeen tavalla, jota ei voida selittää fysiologisesti, anatomisesti eikä histopatologisesti.

Wallin rationaalinen selitys paranemiselle on huomion suuntaamisen ja ennakko-odotusten vaikutuksesta muuttuva aivojen hormonaalinen toiminta joka puolestaan vaikuttaa aivan samoin kuin ”oikeakin” vaikutus – koska se on oikea vaikutus.

 

Wall heittäytyy suorastaan runolliseksi kuvatessaan placebovaikutusta: "Placebovaste on odotusten täyttymistä. Yksilöt jakavat odotuksia, ja jos riittävän moni jakaa saman odotuksen, sitä sanotaan kulttuuriksi  ---  Placebon vaikutuksen näytelmä esitetään odotusten näyttämöllä, ja odotukset ovat potilaan, hänen kokemuksensa ja kulttuurinsa luomia. Näyttelijöinä ovat hoidon maine ja hoidon tarjoajien asenteet". Niinpä hän pitääkin placebovaikutusta kulttuurin aiheuttamana opittuna vaan ei synnynnäisenä ominaisuutena. Niinpä edelleen hänen mukaansa "placebo ei ole ärsyke vaan toimenpide, josta kokemus on osoittanut että siitä voi seurata helpotus". Tästä kulttuurivaikutuksestakin Wall kertoilee muutaman esimerkin.

Psykosomaattinen kirosana

Mitä eroa on psykosomaattisella kivulla ja kulttuuripaineen sekä edellisten hoitokokemusten luomilla odotuksilla? -- ”Psykosomaattinen” on enimmäkseen parantajien voimattomuuden kätkemiseksi keksitty potilasta aina hiukkasen halventava vastuunsiirtoilmaisu. Huomion kohdistumisen osuus kivussa ei ole ”psyykkistä” kipua, vaikka huomio kipuun juuttuisikin. Ero saattaa tuntua akateemiselta, mutta kivusta kärsivälle suhtautumisero voi merkitä valtavasti. Ikävä vain että toiseen suhtautumista on hyvin vaikea opiskella vaan se on jotain paljon hienovaraisempaa, elämänkokemuksen tuomaa ymmärrystä. Koska hoitohenkilökunta vapautuu vain harvoin yksiulotteisen jäykästä syy-seurausmallista ja dualistisesta ruumiin ja sielun erottamisesta toisistaan ymmärtämättä placebolla olevan aivan todellista fyysistäkin vaikutusta, joutuvat normiksi oletetusta kipureaktiosta poikkeavat henkilöt nopeasti epäiltyjen listalle levittäen potilasvihamielisyyttä koko osastolle.

*

Kirjan teksti ei ole aivan riittävästi tiivistettyä, joten kirjoittajan tarkoitusperiä on väliin mietittävä pidemmälti. Art House lisää pisteen i:n päälle latomalla surkean köyhän sisällysluettelon lehdet vielä väärään järjestykseen ja painaa muutamat harvat piirrokset 60-luvun painojäljellä.  Viiteluetteloa ei ollut alkuperäisteoksessakaan, joka estää Wallin mielenkiintoisten esimerkkien lähemmän tarkastelun.

Silti suositeltava kirja kivun olemuksesta kiinnostuneille, vaikka se ei ole itsehoitokirja, vaikka hän lääkkeistä ja vaihtoehtohoidoistakin kertoilee, eikä myöskään perinpohjainen, vaan suorastaan harmillisen riittämätön ammattilaiselle, vaan juuri maallikoillehan hän on kirjansa suunnannut, ja he sen tarjoamista näkökulmista eniten avartuvat. Olipa hänen näkemystensä totuusarvo mikä tahansa, hän antaa mahdollisuuden laajempiin ajatteluratoihin  myös sille suurelle joukolle parantajia, joka itsenäiseen ajatteluun pystymättömänä vaeltaa kivun standardikäsitysten sokaisemina potilailleen tietämättään pahaa tekemässä.

Markku Siivola