Pois
Markku Ojanen, Esa Sariola: Hoito vai pakkohoito - miten autan skitsofreniapotilasta. Otava 1997.

MIELISAIRAAN VALTA, VAPAUS JA VASTUU

Kaksi syytöstä

Yli kahden vuosikymmenen mielisairaalakokemukseni aikana kuulemani kaksi yleisintä syytöstä mielisairaaloita kohtaan ovat:
 
 

2)  Miksi mielisairaalat päästävät hullut ulos liian aikaisin? "Antanen tai saanen paukut, yhtä kaikki tulee haukut" voi psykiatrian henkilökunta työstään Peer Gyntimäisesti todeta. Jokainen mielisairaala on yhtä herkullinen paikallisen väestön hulluuden pelosta nousseiden syytösten kohde, olipa sairaalan tosiasiallisen hoidon taso mikä tahansa.
 
 

Ylipsykiatrisoinnin kulta-aika

Vanha kyynikkoidealistipari, psykologian apulaisprofessori Markku Ojanen & psykologi ja kirjailija Esa Sariola, mielisairaalan ammattisotureita jo vuosikymmenten takaa, joiden aikaisempaakin kirjaa Skitsofrenia - laitoskierteestä vapautumiseen (Otava 1986) miltei rakastin, ovat tiivistäneet sen entistä ehommaksi, loistavaksi yhdistelmäksi jalat polvia myöten maassa olevaksi, kintaita silti naulaan lyömättömäksi ja polemiikankaan miekkaa kaihtamattomaksi raivorealismiksi.

Ojanen on asiallinen informaattori, jonka tietopaketti eri skitsofreniateorioista jo yksinään tekee kirjasta lukemisen arvoisen. Historia- ja kulttuuriläpileikkaukset parantavat kirjaa edelleen. Ojanen riehaantuu lopulta koko länsimaisen kulttuurin tuottaman psykologisoinnin ja psykiatrisoinnin kimppuun: Länsimainen Tarzan-mentaliteettiko saa tekemään tulkinnan, jonka mukaan kiinalaiset somatisoivat depression? Eikä yhtä hyvin voitaisi sanoa, että länsimainen ihminen psykologisoi somaattiset oireet? … …Oliko anoreksiaa, paniikkihäiriötä, depressiota tai skitsofreniaa olemassa ennenkuin nämä sanat syntyivät? Vastaus on "ei".
 

Laitostamishoito

Skitsofreniadiagnoosi on toiseen suhteessa olemisen kuvaus, ja skitsofreeniset teot sisältävät moraalisesti vaikeaa käyttäytymistä, niinpä juuri vastuu on kuntoutuksessa vahvasti esillä. Mikäli näin ei ole, ollaan todennäköisesti harrastamassa Freudin osaltaan vahvistamaa yli-individualisoivan hoitomallin mukaista "syyntakeettomien" holhousta eli laitostamista; potilaat opetetaan selviytymään juuri ja vain siinä ympäristössä josta heidän pitäisi nimenomaan päästä pois.

Ojanen jakaa ihmisolennon ongelmat käyttäytymis-, tunne- ja minähäiriöihin, neljäntenä tarkoituksen kokemisen ongelma. Käytännön hoitoa skitsofreniaan hän etsii kahdesta ensimmäisestä, enemmän konkreettisesta tasosta. Jälkimmäiset ovat enemmän terveiden hupeja. Vanhana minäfilosofina ja kokopäivämystikkona tuen tätä näkemystä, sillä puututtakoon käytännön ongelmiin samasta ulottuvuudesta valituin keinoin. Todellisuuden filosofinen pohdinta ei skitsofreniakuntoutukseen kuulu. Siihen kuuluu aamulla sängystä nousun opettelu ja muut arkielämän käytännön välttämättömyydet.

Esa Sariola pitää skitsofreniaa kognitiivisena häiriönä, jonka juuret ovat erityisesti käsitteenmuodostuskyvyn häiriöissä. Hänen korkeatasoinen ja erityisen notkeakielinen kuvaus skitsofrenisista ajattelun, kielen, muistin ja tunnesäätelyn häiriöistä, mielisairaalan arkitodellisuudesta ja Hesperian sairaalan kokeiluosastosta sokeroivat teoksen suorastaan pakolliseksi oppikirjaksi niin kyynisyyteensa tukehtuville kuin rakkausrooliinsa räjähtäneille mielisairaalaosastoille. Suosittelen tutustumista hänen kielenkäyttöönsä myös hänen hervottomassa kirjassaan Yhtä suurta perhettä (Otava 1991).

Sariola näkee psykiatrian sisäisen lahoamistilan yhtä vimmaisen herkullisesti, millä professori Pekka Vuoria suomi väitöskirjassaan vuonna 1995 koko sairaalalaitosta (Philosophical Aspects of Public Medical Care - The Rationalistic Fallacy and its Consequences). Skitsofreniaosastojen henkilökunnan omasta ahdistuksesta nousevat kouristuksenomainen huolehtiminen, ryhmäharhainen käsitys potilaan teoista aina sairautta heijastavina, ja koomisen jäykät ulkoa opetellut luonnottomat roolit oletettuna terapiana. --  Tähän samaan traditioon hukkuisi kuitenkin miltei jokainen psykiatrisen henkilökunnan kritisoija, jos joutuisi työhön, joka on verrattoman paljon vaikeampaa ja monimutkaisempaa kuin maallikot luulevat, joten malka pois ensin omasta silmästä.
 
 

Raha ja vastuu

Hoitoperiaatteet ovat sinänsä tunnettuja kognitiivisen ja behavioraaliterapian piiristä sisältäen vastuutasojärjestelmän ja rahaketalouden, jonka Hesperian sairaalan yksi osasto omaksui, josta O&S:n edellinen, yhdentoista vuoden takainen kirja kertoi. Sariola kertoo osaston nykyvaiheista ja vastuutasojärjestelmän leviämisestä muualle maahamme. Johdonmukaisuus (sääntöjen seuraukset kaikille samat), selkeys, ennustettavuus ja vastuun siirto potilaalle, siinä Sariolan tehokkaan kuntoutuksen periaatteet.

Vastuutaso- ja rahakejärjestelmä sisältyy sosiaalisen oppimisen ohjelmaan jonka perustyyppinä on tarjous. Ojanen jakaa kuntoutusohjelmien perustyypit kolmeen muuhunkin ohjelmaan: kontrolloivaan (uhkaus ja pakko), kouluttavaan (ohjaus) ja terapeuttiseen (arvostus). Keinoista hän mainitsee ensiksi kontrolloivan ja autoritäärisen laitoksen (vallitseva psykiatrinen hoito). Muut päämuodot ovat hänen suosikkinsa sosiaalisen oppimisen ohjelma ("toivottomiksi uskotut" psykiatriset pitkäaikaispotilaat), kouluttava yhteisö (aikuisopiskelu), normatiivinen yhteisö (alko- ja huumekodit), terapeuttinen yhteisö (yhteisökokoukset, pienryhmätyöskentely) ja näitä kaikkia yhdistelevät kokonaisvaltaiset ohjelmat.
 

Tarpeellinen vapaus ja valta

Valtanäkökulmasta ovat Sariolan kuntoutuskeinot hyötyyn perustuvaa utilitääristä valtaa amerikkalaisen organisaatiopsykologi Amitai Etzionin kolmijaossa, jossa kaksi muuta valtaa ovat fyysinen pakkovalta sekä arvoihin ja normeihin perustuva normatiivinen valta. Juuri utilitäärinen valta on se kuntoutuksen keino, jolla ihmisen käytöstä ohjataan heidän suosimassaan kuntoutusmallissa tarjoamalla hyötyä toivotusta käyttäytymisestä ja haittaa ei-toivotusta, aivan kuin yhteiskunnassakin. Vastuutaso-osasto pyrkii tekemään potilaalle selkeäksi koko yhteiskunnan läpäisevän vallankäytön - joka on tajuttava jos siellä aikoo selvitä. Potilaisiin on kohdistettava harkittua yhteiskunnallista vallankäyttöä kaikkiymmärtävän ja paremmintietävän, mielisairaalan kontrollin kätkevän valeterapeuttisen hämäräkielen sijaan (suljettu osasto on ’turvaosasto’, pakkopaita on ’turvahihat’, nahkaremmit eivät ole kahleita vaan ’lepositeitä’!). Mitä enemmän potilas ottaa vastuuta, sitä enemmän vapautta - ja päinvastoin! Ensin osastolla, sitten sairaala-alueella, kolmannessa vaiheessa kaupungilla ja lopuksi siviilissä hoitolomien aikana, siinä Hesperiassa toteutetun kuntoutuksen neljä vapausastetta.
 

Pakottamisen kehä

Siteeraan lopuksi Esa Sariolan Helsingin Sanomien 8.3.97 Vieraskynä-palstan kirjoituksesta muutaman rivin. Kirjoitus oli puolestaan lyhennelmä luvusta Pakottaminen ja hoitaminen. Siinä käy loistavasti ilmi meidän kaikkien synnyttämä pakottamisen kehä, jossa syylliset ja syyttömät, uhrit ja vallanpitäjät osoittautuvat samojen ihmiskasvojen eri puoliksi:
 

Psykoottinen ihminen pakottaa häirinnällä, uhkauksilla tai itsetuhoisella käyttäytymisellä omaiset tai naapurit ryhtymään toimiin; omaiset tai naapurit yrittävät pakottaa potilaan käyttäytymään normaalimmin; omaiset tai naapurit yrittävät vetoomuksillaan ja valituksillaan pakottaa päivystävän lääkärin ja ehkä poliisin toimittamaan potilaan sairaalaan; päivystävä lääkäri, kenties poliisin avustamana, pakottaa potilaan M1-liitteen avulla mielisairaalan poliklinikalle.

Lääkärin kirjoittama Ml-liite pakottaa sairaalan ottamaan potilaan vastaan; sairaala pakottaa potilaan pysymään sairaalassa; sairaalan sisällä toteutetaan potilaaseen kohdistuvia pakkotoimia, kuten eristystä tai pakkolääkintää.

Myöhemmin sairaala pakottaa potilaan lähtemään sairaalasta, johon tämä on alkanut kotiutua; potilas yrittää pakottaa sairaalan pitämään hänet edelleen potilaana käyttäytymällä oudosti tai itsetuhoisesti; toteuttamalla uloskirjoituksen sairaala pakottaa omaiset tai naapurit ottamaan potilaan takaisin kotiin, jossa karuselli pian aloittaa uuden kierroksen.
 

Markku Siivola